Liebscher & Bracht Gesundheitszentrum Überlingen

Zustandsbeschreibung:

Schmerzort: Tragen Sie bitte nur die Körperstelle ein, an der Sie Schmerzen empfinden. Tragen Sie alle Schmerzorte ein, die Sie isoliert wahrnehmen können.

Zum Beispiel:
Schulter, Oberarm. Oder: Schulter, Nacken, Knie. Oder: Unterer Rücken, mittlerer Rücken.

Tragen Sie aber nur die Schmerzorte ein, die Sie deutlich wahrnehmen können. Bitte tragen Sie auch die Anzahl der Jahre ein, die Sie schon an diesen Schmerzen leiden und dahinter das Wort Jahre. Bei Schmerzen, die weniger als 1 Jahr bestehen tragen Sie die Anzahl der Monate ein und dahinter das Wort Monate.

Schmerzort 1

Zeit

Schmerzort 2

Zeit

Schmerzort 3

Körperliche Einschränkungen: Hier tragen Sie bitte vorhandene Bewegungseinschränkungen ein und beschreiben Sie diese stichwortartig.

Bewegungseinschränkung 1

Bewegungseinschränkung 2

Bewegungseinschränkung 3

Bereits gestellte Diagnose am Schmerzort: Bitte tragen Sie hier ein, welche Diagnosen schon für Ihre Schmerzen gestellt wurden.

Diagnose Schmerzort 1

Diagnose Schmerzort 2

Diagnose Schmerzort 3

Sind bei Ihnen Krankheiten bekannt: Diabetes, Krebs, Rheuma, Haut etc.?

Nehmen Sie Medikamente? Welche und wofür:

Wurden bei Ihnen Operationen durchgeführt: Bitte tragen Sie hier Grund, Ort u. Jahr ein

Operation 1

Grund

Operation 2

Grund

Operation 3

Grund

Operation 4

Grund

Operation 5

Grund

Wenn Sie einen Unfall mit Körperlichen Folgen Knochenbrüche, Quetschungen, Schleudertrauma, innere Verletzungen hatten tragen Sie bitte hier Unfall Art, Verletzungsort u. Jahr ein:

Unfall 1

Jahr

Unfall 2

Jahr

Unfall 3

Jahr

Haben Sie Atem, Herz - Kreislauf Beschwerden seit wann:

Jahr

Wie regelmäßig Trinken Sie Kaffe, Rauchen Sie, Trinken Sie Alkohol Nehmen Sie Drogen (Welche)? Bitte tragen Sie hier die Menge im Durchschnitt pro Tag ein (Bsp. 10 Zigaretten pro Tag seit 1992 oder seit 2005 nicht mehr):

Kaffee

Jahr

Alkohol

Jahr

Nikotin

Jahr

Drogen

Jahr

Wie regelmäßig verzehren Sie pro Tag/Woche

Brot, Brötchen, Müsli, Nudeln, Kuchen etc.

Milch, Käse, Joghurt etc.

Fleisch, Eier

Süssigkeiten, Sonstiges

Welchen Freizeitbeschäftigungen gehen Sie nach und wie regelmäßig

Was ist Ihr Wunsch:

Was ist Ihr Ziel:

Sonstiges

Sind Sie bereit täglich Zeit in Ihre Gesundheit zu Investieren?

JaNa

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